نمونه شرح حال روانپزشکی

1 1 1 1
Identification data (ID):
نام و نام خانوادگی، سن،جنس(شیوع بعضی از بیماری ها در سن و جنس خاصی بیشتر است)، وضعیت تأهل(تأهل عامل حفاظتی دربرابرابتلا به بیماری های روانپزشکی محسوب می شود)،شغل(درصورت تعویض مکرراهمیت می یابد)، میزان تحصیلات ( در صورت داشتن تفاوت زیاد با سایر اعضای خانواده اهمیت پیدا می کند)،مذهب (درهرجامعه ای اقلیتها در فشار بیشتری هستندواین یک استرسور محسوب میگردد)،محل تولد، محل سکونت(تفاوت بین محل تولد و زندگی گاهی اهمیت می یابدومیتواندیک استرسور محسوب گردد).
منبع ارجاع: (به همراه چه کسی مراجعه کرده است؟ خانواده/خودش/نیروی انتظامی) (پاسخ به ای پرسش میزان بیماررابه بیماری اش نشان میدهد).
منبع مصاحبه:(کسی که به سوالات شرح حال گیرنده پاسخ می دهد) که معمولاخود بیمار یا خانواده ی او ویاسرپرست دیگر وگاهی نیروی انتظامی می باشد.
تعداددفعات بستری: (نشاندهنده ازمان بیماری وانتظار ماازسیربیماری وپاسخ به درمان است).

مثال:
آقای ل ن- 57 ساله -متاهل –فروشنده لباس- تحصیلات در حد خواندن و نوشتن- مذهب: زرتشتی-اهل یزد- ساکن تهران
منبع ارجاع :خود بیمار
منبع مصاحبه: خود بیمار و خانواده ی وی
تعدادبستری :اولین مرتبه
Chief Complaint (CC):

شکایت اصلی بیمار که به زبان خود وی نوشته می شود. (حتی اگرازاوعلت مراجعه اش به پزشک راپرسیدیم واودر پاسخ گفت: "به تو چه؟"ما هم شکایت اززبان خودبیماررامینویسیم "به تو چه؟")
مثال:
مشروب زیاد میخورم اگه زیاد بخورم خوابم نمیبره اگه مشروب خوب بخورم حالم خوبه اومدم که مشروب از سرم بپره.

(ROR):
شکایت اصلی که از زبان همراهان بیمار به دست می آید و به زبان ایشان نوشته می شود.
مثال:
بی حس و حال است وقتی مشروب میخورد با خودش صحبت می کند. سومصرف داروهای کلونازپام و دیازپام دارد و همچنین ترامادول مصرف می کند. کم ارتباط و گوشه گیر شده است و تحمل حرف دیگران را ندارد. پرخاشگری می کند و لوازم منزل را میشکند. گاهی در کوچه و خیابان در اثر مصرف الکل از حال میرود و می افتد.

Present Illness (PI):
وضعیت کنونی بیمار که بدین شکل نوشته می شود؛
از .....زمان شروع علائم فاز اخیر بیماری... به دنبال ...استرسورمربوط به فازاخیر بیماری... دچار علائم ... شده است و هم اکنون مشکلات ... را دارد..
* این قسمت را میتوان به زبان علمی نوشت و از کلمات تخصصی (بشرط توضیح علامت موردنظر) استفاده کرد .فقط علائمی را که دارد مینویسیم و نیازی به نوشتن علامت هایی که ندارد نیست (مثلا اگراختلال خواب ندارد اصلا چیزی درمورد خواب نمینویسیم).
مثال:
از حدود دو ماه قبل به دنبال مصرف بی رویه الکل دچار بی خوابی شده است و حدود 3-4 بامداد خوابش می برد. صبر و تحمل بیمار کاهش یافته اما از نظر عملکرد دچار مشکل نشده و سر کار می رود. تمایلات جنسی اش مشکلی ندارد و رابطه ی وی با همسرش خوب است. اشتهای بیمار طبیعی و وضعیت بهداشتی اش نیز طبیعی می باشد.
علائم همراه شامل کرختی، کاهش حوصله و پرخاشگری است که با مصرف الکل تشدید می گردد.
Past Psychiatric History (PPsyH):
سابقه ی بیماری روانپزشکی، سابقه ی بستری در بخش اعصاب و روان و دفعات دریافت الکتروشوک (ECT) با تاریخ ذکر می شود.
مثال:
اولین مرتبه ی بستری در بخش اعصاب و روان است
به گفته ی همراه بیمار سابقه دوبار بستری در کمپهای ترک اعتیاد را داردولی خود بیمارانکار میکند.
تابحال داروهای روانپزشکی مصرف نکرده. تابحال الکتروشوک نگرفته است.
Past Medical History (PMH):
سابقه ی وجود هر گونه بیماری طبی خصوصا گوارشی، پوستی، اعصاب، غدد درون ریز، قلب و عروق ذکر گردد زیرا بعضی از بیماری های جسمی از جمله مشکلات تیرویید با بیماری های روانپزشکی در ارتباط هستند .
مثال:
مشکلات گوارشی (-)، پوستی (-)، نورولوژیک (-)، HLP (+)
در حدود سال 82-83 به علت Chest Pain در بخش بیمارستان لواسانی بستری شدند و 2-3 روز پس از انجام بررسی های لازم مرخص گردیدند.

Drug History (DH):
سابقه ی مصرف دارو های روانپزشکی تجویز شده و غیره، (مسکن، خواب آور و گیاهی ذکر شود).
مثال:
جز abuse کلونازپام، لورازپام و دیازپام سابقه ی مصرف داروی دیگری را ذکر نمی کنند.
Family History (FH):
پدر و مادر بیمار در قید حیات هستند یا خیر؟ (علت فوت)
پدر و مادر ازدواج فامیلی داشته اند یا خیر؟
تعداد خواهر و برادر و میزان تحصیلاتشان، بیمار فرزند چندم خانواده است و رابطه اش با سایر اعضای خانواده چگونه می باشد؟
سابقه اختلال روانپزشکی در افرادی که ارتباط نسبی با بیماردارندوجودداردیاخیر؟
مثال:
پدر بیمار در اثر testes cancer و مادر ایشان در اثر بیماری کلیوی فوت کرده اند. دو خواهر و سه برادر دارند و بیمار فرزند دوم خانواده است. میزان تحصیلات خواهرها و برادرها درحد سیکل می باشد. یکی از برادرهای بیمار به شیشه اعتیاد دارد. سابقه ی بیماری روانی در خانواده ذکر نشد.

Personal history:
·Delivery history:
نحوه ی تولد بیمار NVD/CS :
·Childhood history:
در دوران کودکی خود چگونه بوده است؟آیا به موقع آغاز به راه رفتن و سخن گفتن و... کرده است؟رفتارش با هم سن و سالان خود چگونه بوده است؟مشکلات شب ادراری یا حیوان آزاری یادزدی داشته است؟ با اسباب بازی هایش به درستی بازی میکرده یا خیر؟همبازی هایش ازجنس موافق ویا مخالف بوده است؟
·Educational history:
میزان تحصیلات و دوران تحصیلی بیمار در مقاطع مختلف تحصیلی(ابتدایی-راهنمایی-دبیرستان)چگونه بوده است؟چگونه دانش آموزی( زرنگ،متوسط یا تنبلی )بوده است؟میزان علاقه به درس؟افت تحصیلی داشته یا خیر؟ارتباط با همکلاسی ها و اولیای مدرسه چگونه بوده است؟مدرسه شکایت خاصی از او داشته یا خیر؟دانشگاه رفته یا خیر؟
·Military History :
دوران سربازی را چگونه گذرانده و چقدر طول کشیده است؟ اضافه خدمت/سرباز فراری؟آیا در جنگ شرکت داشته یا خیر؟

·Occupational History:
به چه شغلی مشغول است؟ آیا در کارش موفق بوده؟ آیا شغلش را عوض کرده؟ (خودش شغلش را رها کرده یا اخراجش کرده اند؟چندبار این اتفاق افتاده؟) رابطه اش با رئیس و زیردستان چگونه است؟

·Marital History:
وضعیت تاهل، دفعات ازدواج، تعداد فرزند، چگونگی ارتباط با همسر و فرزندان
·Sexual History :
روابط زناشویی وی چگونه است؟روابط خارج از ازدواج داشته یا خیر؟
·Legal History:
سوابق قانونی بیمار؟سابقه ی زندان؟سابقه ی درگیری های قانونی داشته یا خیر؟
·Habitual History:
مواد مخدر و سایر علایق بیمار از جمله سیگار و مشروبات الکلی و همچنین عادات ورزشی ویاسایرعلایق وسرگرمی های بیمار ذکر گردد.
مثال:
نحوه ی تولد بیمار به صورت NVDبوده است.
دردوران کودکی مشکل خاصی را ذکر نمیکند و از لحاظ رشدی کاملا طبیعی بوده است و رابطه ی خوبی با هم سالان خود داشته است و هم بازی های ویبیشتر پسرها بوده اند.
در دوران مدرسه علاقه ایی به تحصیل نداشته ولی هرگز از مدرسه فرار نکرده است و رابطه ی خوبی با همکلاسی ها و اولیای مدرسه داشته است اما تا کلاس چهارم یا پنجم بیشتر درس نخوانده است.
سربازی خود را خریده است و به خدمت سربازی نرفته است.
حدود 30 سال مغازه ی موتورسازی داشتند ولی در حال حاضر به این کار مشغول نیستند و چندین سال است که مغازه ی مانتو فروشی دارد و با پسرانش در آنجا مشغول کار است.
در حدود 25 سالگی ازدواج کرده و حاصل این ازدواج دو فرزند پسر می باشد. سابقه ی طلاق ندارد.
روابط زناشویی وی با همسرش خوب است و سابقه ی روابط خارج از ازدواج را چه در دوران قبل از ازدواج و چه پس از آن ذکر نمی کند.
سابقه ی مشکلات قانونی ندارد.
روزی دو پاکت سیگار مصرف می کند. سابقه ی مصرف الکل به مدت 30 سال دارد.

Physical Exam (PE):
Ø Vital Sign (V/S):
T: 37 BP: 120/80 RR: 14 HR: 60
Ø معاینات 12 زوج اعصاب کرانیال: NL
Ø معاینات حرکتی:Tone: Norm tone Force: 5/5 Deep Tendon Reflexes (DTR): 2+
Ø معاینات حسی و مخچه ای: Gait & Finger to nose tests: NL
Mental Status Exam (MSE):
ü General Appearance:
وضعیت ظاهری و آراستگی بیمار (مثلا بیماران وسواسی بسیار مرتبند اما مبتلایان به افسردگی اغلب به ظاهرشان بی توجه اند) تناسب یا عدم تناسب سن ظاهری و تقویمی (مثلا در مصرف کنندگان مواد سن ظاهری بیشتر از تقویمی است.)، بررسی میزان ارتباط چشمی وکلامی

ü Behavior:
Manipulative
Childish
Seductive
ü Attitude:
نحوه ی نگرش بیمار به معاینه گر شامل، Friendly ,(مبتلایان به مانیا اغلب اینگونه اند.) Guarded (مثلا در بیماران پارانوئید دیده میشود. ) Aggressive,( تهاجمی)

Speech:
(low tone /high tone /mono tone/normal tone) تن صدا
وجود یا عدم وجودلکنت زبا ن
لهجه
Emotion:
Ø Mood:
خلق بیمار
(احساسی هیجانی پایداری که فرد از خودش دارد- احساس فرد نسبت به خودش و دنیای پیرامون.)
o Manic
o Euphoric
o Expansive
o Elevated
o Euthymic
o Dysthymic
o Dysphoric
o Depressed

Ø Affect
Ø (جزء خارجی هیجان که بوسیله بیننده گزارش میشودووابسته به تظاهرات صورت وحرکات بدن و تن صدادارد)
Blunted: کند
Flat: بدون هیجان و واکنش عاطفی
(Appropriate affect/Inappropriate Affect)
Thought
§ Content: محتوای فکر
o Delusion
à Bizarre/ Non Bizarre
à Paranoid
à Persecutory
à Somatic
à Grandiose
à Delusion Of Reference
à Love
à Nihilistic
o افکار خودکشی
o افکار وسواسی
o Hypochondriasis

§ Stream:جریان فکر
o Loosening of association: حرف زدن در هم و بر هم
o Flight Of Idea (FOI) پرش افکار :
o Incoherency: بی ربط گویی
o Circumstantiality: حاشیه پردازی
o Salad Of Word

§ Form:
از بیمار سوالاتی همچون ضرب المثل و مفاهیم آن و تفاوت ها و شباهت های سیب و پرتقال را می پرسیم
o Abstract : مفهومی/استدلالی
o Concreteمعنی ظاهری :

§ Perception:

o Illusion (خطای حسی :درک اشتباه از یک محرک خارجی)
o Hallucination (توهم: درک بدون وجود محرک خارجی)
à Auditory
à Visual
à Olfactory
à Tactile
à Lilliputian
à Gustatory

§ Cognition:(شناخت)

o Consciousness:(هوشیاری)
à Alert
à Confused
à Sub Coma
à Coma

o Memory: (Immediate/Recent/Remote)
به خاطر سپردن سه کلمه وتکرار آن بلافاصله و پس از چند دقیقه، به یاد آوردن
بخاطر آوردن وقایع چندروز اخیر
بخاطرآوردن خاطرات دور

o Orientation: ( Time/place/Person)
o Attention:(توجه)
o Concentration:
(تمرکز) از بیمار درخواست می کنیم 7 تا 7 تا یا 5 تا 5 تا از عدد 100 کم کند.

Judgment قضاوت بیمار:
آیا بیمار یک برداشت منطقی از اتفاقاتی که در دنیای پیرامون اتفاق می افتد دارد؟ (اگر فلان اتفاق بیفتد شما چه می کنید؟)

Insight: میزان آگاهی بیمارنسبت به بیماری خودش

Formulation:

vStatement:
4 Problem List:

vDifferential Diagnosis (DD):
4 Axis 1: اختلال عمده ی تشخیصی و سایر تشخیص های افتراقی
4 Axis 2: (Mental Retardation, Personality Disorder)
4 Axis 3:اختلالات طبی
4 Axis 4: Stressor
4 Axis 5: Global Assessment of Function (GAF), (0-100)

vEtiology:

vPrognosis:

vPlan:
@ دارو درمانی
@ روان درمانی

مثال/MSE
General Appearance:
ظاهر بیمار نسبتا آراسته و مرتب، به آرامی نشسته و با خونسردی به سوالات پاسخ می دهد. سن ظاهری و تقویمی مطابقت دارد. ارتباط چشمی (Eye Contact) برقرار می کند.
Intuition: NL
Behavior: NL

Attitude: Friendly
Speech:
o Content: NL
o Stream: NL
o Velocity: به روانی صحبت میکند
Emotion:
o Mood: Euthymic
o Affect: Appropriate
Thought:
o Content: هذیان، افکار خودکشی و افکار وسواسی ندارد.
o Stream: NL
o Form: Abstract
Perception:
o : Illusion (-), Hallucination (-)

Cognition:
à Consciousness: Alert
à Memory
·Remote: NL
·Recent: NL
·Immediate: Abnormal
à Orientation: Time: NL, Place: NL, Person: NL
à Concentration: ندارد و قادر به شمارش نیست.
Judgment: NL
Insight:نسبی دارد

Formulation:
Statement:

Problem List
à سوءمصرف الکل
à Drug Abuse
à بی خوابی
à پرخاشگری
à بی حس و حالی

o Differential Diagnosis:
à Axis 1: بیخوابی ناشی از مصرف الکل
à Axis 2: None
à Axis 3:None
à Axis4: مصرف الکل ناخالص!!
à Axis 5: Severe, GAF: 30-40

o Etiology: سوء مصرف الکل , Drug Abuse
o Prognosis: Moderate
o Plan: روان درمانی و دارو درمانی